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Where are you referring this patient from?
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Ascension Providence Waco
Salud de la alpaca
Ginecólogos y obstetras del área de Austin (AAOBGYN)
Clínica de Diagnóstico de Austin (ADC)
Especialistas en Geriatría de Austin (AGS)
Clínica Regional de Austin (ARC)
Clínica Médica Capital
Charlie Health
Clínica Infantil de Lufkin (CCLufkin)
Distrito Escolar Independiente de Conroe
Centros de atención Conviva
Covenant Health System
Curative
Atención primaria curativa
Asociación de Médicos de Cypress
Salud devota
Clínica de Diagnóstico de Longview (DCOL)
Primera atención primaria
HAAM
Hamilton Health Box
Harbor Health
HCA
Cuidados celestiales
HEB
Departamento de Salud de Laredo
Manor ISD
Pediatría de Memorial Hermann
Millennium Physician Group
Yo mismo
NAMI
Atención médica de nivel superior o de urgencia
Nexus Psiquiatría
NOCD
Norman, Maryland
Optum
Condado de Orange ISD
PCP For Life
Personas y Salud Única
Piedmont Pediatrucs
Premier Family Physicians (PFP)
Providence (Washington), Noroeste
Providence (Washington), Suroeste
Terapia Rooted Rhythm y Madrega Wellness
Programa Sendero Chap
Planes de salud Sendero
Clínica Pediátrica SilverLake
SIMS
Proveedor de Televero
Distrito Escolar de Troy
Troy Medical
Clínica de Vancouver
Victory Medical
VillageMD
WellMed Gestión Médica
Otros / No incluido en la lista
Yo mismo
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Is this patient 18 years old or older?
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Solo terapia
Terapia y gestión de medicamentos
Solo gestión de medicamentos
Autismo
TDAH
Does patient require a spanish speaking provider?
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Sí
Sendero Program Name
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IdealCARE
Ampliación CHAP
Patient Name
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Patient Date of Birth
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Mes
Día
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Patient/Guardian Name
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Nombre
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Parent/Guardian Mobile Number
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Póngase en contacto con el tutor si el miembro tiene una discapacidad intelectual.
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Sí
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Name of the person from your practice, business or school who is referring the patient
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Are you a Discharge Planner (DP) or a Referral Coordinator (RC)?
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Charlie Salud Desbordamiento
