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Formulario de atención QuickStart
¿Desde dónde deriva a este paciente?
(Obligatorio)
Ascension Providence Waco
Salud de la alpaca
Ginecólogos y obstetras del área de Austin (AAOBGYN)
Clínica de Diagnóstico de Austin (ADC)
Especialistas en Geriatría de Austin (AGS)
Clínica Regional de Austin (ARC)
Clínica Médica Capital
Charlie Health
Clínica Infantil de Lufkin (CCLufkin)
Distrito Escolar Independiente de Conroe
Centros de atención Conviva
Covenant Health System
Curative
Atención primaria curativa
Asociación de Médicos de Cypress
Salud devota
Clínica de Diagnóstico de Longview (DCOL)
Primera atención primaria
HAAM
Hamilton Health Box
Harbor Health
HCA
Cuidados celestiales
HEB
Departamento de Salud de Laredo
Manor ISD
Pediatría de Memorial Hermann
Millennium Physician Group
NAMI
Atención médica de nivel superior o de urgencia
Nexus Psiquiatría
NOCD
Norman, Maryland
Optum
Condado de Orange ISD
PCP For Life
Personas y Salud Única
Pediatría de Piedmont
Premier Family Physicians (PFP)
Providence (Washington), Noroeste
Providence (Washington), Suroeste
Terapia Rooted Rhythm y Madrega Wellness
Planes de salud Sendero
Clínica Pediátrica Silverlake
SIMS
Distrito Escolar de Troy
Troy Medical
Clínica de Vancouver
Victory Medical
Village MD
WellMed
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Nombre de su consulta, empresa o escuela
(Obligatorio)
¿Tiene este paciente 18 años o más?
(Obligatorio)
Sí
No
Tipo de atención requerida
(Obligatorio)
Solo terapia
Terapia y gestión de medicamentos
Solo gestión de medicamentos
Autismo
TDAH
¿El paciente necesita un proveedor que hable español?
(Obligatorio)
No
Sí
Nombre del programa Sendero
(Obligatorio)
IdealCARE
Ampliación CHAP
Nombre del paciente
(Obligatorio)
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del paciente
(Obligatorio)
Mes
Día
Año
Número de móvil del paciente
(Obligatorio)
Nombre del paciente/tutor
(Obligatorio)
Nombre
Apellido
Número de móvil del padre/tutor
(Obligatorio)
Póngase en contacto con el tutor si el miembro tiene una discapacidad intelectual.
No
Sí
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¿Es un paciente de Charlie Health?
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Sí
No
Nombre de la persona de su consulta, empresa o escuela que remite al paciente
(Obligatorio)
Nombre
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Dirección de correo electrónico de la persona de Devoted que remite al paciente
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¿Es usted planificador de altas (DP) o coordinador de derivaciones (RC)?
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DP
RC
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